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Formation courte*

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Situation professionnelle*

Salarié en Contrat à Durée Indéterminée

Salarié en Contrat à Durée Déterminée

Demandeur d'emploi

Travailleur intermittent

Travailleur non salarié

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Date de fin de contrat*

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N° d'identifiant Pôle Emploi :*

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Adresse complète de votre Pôle Emploi ou de votre mission locale - PAIO - nom du correspondant :*

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Percevrez-vous l'Allocation Retour Emploi du Pôle Emploi, le jour de l'entrée en stage ?*

OUI

NON

Entrée non valide

Si non, êtes-vous dans la situation suivante :*

Bénéficiaire du RSA

Femme seule avec un enfant

Entrée non valide

Pouvez-vous justifier de :*

6 mois d'activité salariée sur les 12 mois (910 h)

12 mois d'activité salariée sur les 24 mois (1820 h)

Entrée non valide

Pouvez-vous justifier de 24 mois d'activité salariée (dans les 5 dernières années) dont 4 mois de contrat à durée déterminée dans les 12 derniers moi ?

OUI

NON

Entrée non valide

Avez-vous travaillé pendant 12 mois, dont 6 consécutifs, durant les 3 années qui précèdent l'entrée en stage ?

OUI

NON

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Comment avez-vous connu l'AFRAT ?

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Curiculum Vitae détaillé et à jour*

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(format pdf ou doc et nom du fichier sans accent, caractères spéciaux, espaces...)

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